braille.at - Anmeldeformular

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Anmeldeformular

Zur Aufnahme und Statistik. Bitte beachten Sie, dass zur Aufnahme noch weitere Schritte, wie etwa ein persönliches Aufnahmegespräch mit einer Sozialarbeiterin, unerlässlich sind. Nach Ausfüllen dieses Formulares senden Sie es einfach mit dem untenstehenden Button an uns, wir werden uns dann umgehend bei Ihnen melden.

* Pflichtfelder sind unbedingt auszufüllen.

Persönliche Daten (enthält Pflichtfelder)

* Vorname
* Nachname
* Straße
* PLZ
* Ort
Telefon
Fax
E-Mail
* SV-Nr.
* Geburtsdatum
* Geburtsort
* Staats -angehöhrigkeit
* Familienstand
* Heim JaNein

Nebenadresse/Heim (keine Pflichtfelder)

Straße
PLZ
Ort
Telefon
Fax
Namen des Heims
Pflege JaNein

Kontaktpersonen (keine Pflichtfelder)

EhePartner(in)/ Lebensgefährt(in)e
Geburtsdatum
Anzahl der Kinder
Kontaktperson mit Adresse und Telefonnummer

Art der Zusendungen (keine Pflichtfelder)

Zusendungen Hauptversammlung: SchwarzschriftBrailleschrift
Zusendungen Rundschreiben: Schwarzschrift Brailleschrift Kassette E-Mail

Medizinisches (enthält Pflichtfelder)

* Ausmaß der Einschränkung: Hochgradig Sehbehindert Blind Taubblind
Diagnose
Visus Links
Visus Rechts
Gesichtsfeld
Diabetes JaNein
Wann hat sich Ihre Sehkraft verschlechtert?
Sonstige Gebrechen

Statistisches (keine Pflichtfelder)

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